Комплекс реабилитационных мероприятий включал следующие упражнения.

«Раскачка» аккомодации в зоне дальнейшей точки. Пациент располагается на расстоянии 5 м от таблицы для проверки остроты зрения. Тренировку проводят с коррекцией, дающей максимальную остроту зрения. Пациент берет держалки с линзами —0,5 дптр в обе руки, приставляет к пробной оправе и смотрит на нижние строки таблицы в течение 30 с, затем берет держалки с линзами +0,5 дптр и смотрит на таблицу в течение 1 мин. Затуманивание, которое бывает вначале, обычно к концу экспозиции исчезает. Упражнение повторяют в течение 8 мин.

Главная задача аккомодационной системы заключается в формировании резкого изображения на сетчатке глаза в ответ на возникновение размытых контуров при приближении объекта наблюдения к глазу. Адекватность этого ответа зависит прежде всего от физиологического состояния аккомодационного аппарата.

Аккомодация развивается медленно, достигая максимального объема (до 12,0—14,0 дптр) в возрасте 14—16 лет. Однако в силу особенностей филогенеза шарообразная склеральная капсула глаза имеет пониженную прочность и может весьма легко деформироваться и тем самым изменять условия работы цилиарной мышцы.

Аккомодация является функцией центрального зрения. Наблюдения в клинике позволили установить, что объекты, соответствующие остроте зрения 0,1—0,3, не вызывают адекватного изменения аккомодации. Для исследования аккомодации необходимо выбирать тест-объекты, соответствующие остроте зрения 0,7—0,8 для 33 см. Оптимальной при исследовании является яркость фона 4 нит, и время экспозиции тест-объекта должно быть не менее 1 с.

Клинический опыт исследования аккомодации позволяет выделить 3 типа реакций аккомодации.

Механизм аккомодации глаза объясняли еще в 1619 г. С. Scheiner и в 1637 г. R. Descartes. Среди многочисленных теорий и гипотез общепринятой считается теория Гельмгольца.

На основании результатов фикометрии, т.е. определения величины фигур Пуркинье—Сансона от передней и задней поверхности хрусталика, а также изменения во время аккомодации глубины передней камеры и формы цилиарной мышцы, Гельмгольц установил, что при раздражении глазодвигательного нерва происходит активное фокальной плоскости глаза кзади. Сокращение цилиарной мышцы приводит к расслаблению цинновых связок. В силу эластичности хрусталика кривизна его передней поверхности при этом увеличивается (радиус кривизны при максимальной аккомодации составляет 6 мм, при ее расслаблении — 10 мм). Радиус кривизны задней поверхности хрусталика меняется мало: 5,5 мм при напряжении аккомодации, 6 мм при ее расслаблении. Передний полюс хрусталика перемещается кпереди на 0,4 мм, и переднезадний размер его увеличивается с 3,6 до 4 мм.

Человеку необходимо хорошо видеть окружающее его пространство. Способность четко видеть предметы, находящиеся на разных расстояниях, называется аккомодацией. Построение четкого изображения на глазном дне осуществляется изменением преломляющей силы оптической системы глаза. При этом происходит преобразование картины внешнего мира в уменьшенное изображение предметов на сетчатке.

Конечная цель лечения содружественного косоглазия — восстановление бинокулярного зрения; только при этом условии восстанавливаются зрительные функции, и устраняется асимметрия в положении глаз.

В отечественной и зарубежной практике используется система комплексного лечения содружественного косоглазия, включающая: оптическую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии), хирургический этап, ортоптическое и диплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных зрительных функций (пред- и послеоперационное).

Определение состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Определение сенсорных функций включает исследование бинокулярного зрения, степени его устойчивости, глубинного, или стереоскопического, зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии и других функций.

Косоглазием считают разные по происхождению поражения глазодвигательной и зрительной систем, при которых имеет место отклонение одного глаза от обшей точки фиксации, приводящее к нарушению бинокулярного зрения.

По своей природе косоглазие полиэтиологично. Причиной его могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), заболевания, приводящие к слепоте или резкому снижению зрения на один глаз, что под влиянием преобладающей мышцы приводит к его отклонению, а также врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Указанные нарушения оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и под влиянием неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к косоглазию.

Движения глазного яблока осуществляются с помощью 6 глазодвигательных мышц (всего их 12):

4 прямых (наружная и внутренняя, верхняя и нижняя)
и 2 косых (верхняя и нижняя).

Аддукторами (приведение глаза) являются в основном внутренняя прямая мышца и дополнительно верхняя и нижняя прямые мышцы, абдукторами (отведение глаза) — наружная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, поднимателями — верхняя прямая и нижняя косая мышцы, опускателями — нижняя прямая и верхняя косая мышцы.

Глазодвигательный аппарат, отвечающий за положение и движение глаз, — сложный сенсомоторный механизм, физиологическое значение которого в акте зрения очень велико.

Глаз обладает способностью воспринимать впечатления от предметов, находящихся на разных расстояниях и разных участках поля зрения. «Благодаря чрезвычайно целесообразному устройству двигательного прибора, глаз, подобно современным прожекторам, может легко перемещать поле обзора в разные стороны... и еще более расширять область своего зрения», — писал в одной из своих монографий известный русский офтальмолог, профессор высшей медицинской школы в Москве С.С. Головин (1923).

Как уже говорилось, исследование аккомодационной функции в онтогенезе у детей крайне затруднено.

По многим косвенным признакам можно полагать, что у младенцев она недостаточно развита. Это показывает исследование связи разрешающей способности с оптической установкой глаза. Так, острота зрения, исследованная методами ОКН и ПВ, в возрасте до 1 года мало зависит от расстояния до объекта или от расфокусировки с помощью линз. Аккомодационный ответ очень неточен. Изображение на сетчатке глаза ребенка большую часть времени нечеткое. Расфокусировка в пределах 3,0 дптр вообще не влияет на остроту зрения. По данным ПВ, у детей линза +6,0 дптр снижает остроту зрения менее чем на 0,5 октавы, тогда как у взрослых — более чем на 2 октавы. Это объясняется тем, что у маленьких летен созрели только детекторы низких частот, которые недостаточно чувствительны к расфокусировке (рис. 2.12).