Медикаментозное лечение прободных ранений глаза проводят с учетом травматических изменений, а также осложнений, нередко развивающихся после проникающих ранений глазного яблока. Одним из самых тяжелых осложнений, часто приводящим не только к потере функций глаза, но и к его гибели, остается развитие внутриглазной раневой инфекции
При прободных ранениях терапевтические мероприятия должны быть направлены как на ликвидацию воспалительного процесса, так и на снятие болевого синдрома. С этой целью применяют новокаиновую блокаду как метод рефлекторной терапии.
Важным моментом в заживлении проникающей раны роговицы является снятие отека роговицы гипертоническими агентами.
Проникающие ранения глаза могут осложниться травматическим иридоциклитом. Для лечения иридоциклита применяют кортикостероиды Однако существуют разные мнения о сроках их назначения, особенно при местном применении, дозах, способах введения. Местное применение кортизона возможно с 7-10-го дня после травмы, поскольку известно отрицательное влияние кортикостероидов на процессы регенерации. В последнее время кортикостероиды начата назначать и в более ранние сроки, даже с 1-го дня после травмы.

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, грозящие не только гибелью травмированного глаза, но и опасностью развития симпатического воспаления второго здорового глаза, которое отмечается в 0,1—0,2% случаев после проникающей травмы и в 0,06—0,07% после внутриглазных операций. В настоящее время в патогенезе симпатической офтальмии установлена ведущая роль аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с последующей вторичной иммунной недостаточностью.
В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высокотехнологическом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, ее течение и развитие осложнений претерпели некоторые изменения и значительно отличаются от случаев, ранее описанных в офтальмологической литературе.

Отсутствие у пациента бинокулярного зрения при двух открытых глазах может внешне проявляться косоглазием. Косоглазие (страбизм, гетеротропия) — это отклонение зрительной оси (линии) одного глаза от совместной с другим глазом точки зрительной фиксации.
Косоглазие может быть явным, мнимым или скрытым.
Явное косоглазие можно определить способом, предложенным Гирбергом (рис. 94). Способ Гиршбер- позволяет выявить отклонение от глаза от совместной с другим лазом точки зрительной фиксации ориентировочно определить угол, т.е. величину его отклонения, которая обозначается термином «девиация» и выражается в градусах. Обследуемого просят смотреть двумя глазами на светящийся фонарик или зеркало офтальмоскопа.

При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно. поскольку при постоянной окклюзии острота зрения, лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию. При попеременном выключении на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.
Посте закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее прямую постоянную окклюзию заменяют на периодическую, которую постепенно отменяют.
Однако если после проведения прямой окклюзии в течение 1—2 мес острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то в дальнейшем прямая окклюзия уже не приведет к успеху и ее целесообразно прекратить.

Опухоли глазницы занимают по частоте 4-е место в структуре новообразований, бывают доброкачественными и злокачественными. Встречаются также ложные опухоли глазницы. Злокачественные орбитальные новообразования делятся на первичные и вторичные, или метастатические. К первичным относятся саркомы и невробластомы.
Саркомы глазницы - наиболее злокачественные опухоли, которые встречаются как у детей до 10 лет, так и у взрослых.
Саркомы развиваются из тканей глазницы мезенхимального происхождения. Злокачественность этих опухолей зависит от степени незрелости их клеток.
Ведущим симптомом саркомы глазницы является быстро развивающийся экзофтальм со смещением глазного яблока в сторону, что сопровождается ограничением подвижности глаза и диплопией, отеком и гиперемией кожи век, хемозом конъюнктивы. На глазном дне обнаруживается застойный диск, иногда бывает вторичная атрофия зрительного нерва. В ранние сроки болезни отмечается снижение остроты зрения. Изменения периферической крови представлены эозинофилией, лейкоцитозом. Рентгенографическое обследование в начальной стадии обычно выявляет только остеогенные саркомы, так как имеются деструктивные изменения стенок глазницы соответственно локализации опухоли.

Физиотерапия является одним из существенных компонентов комплексного лечения больных с различными заболеваниями глаз. В физиотерапии используют естественные природные и искусственно создаваемые (преформированные) физические факторы. К первым относятся ландшафт, климат, свет, вода, ко вторым - трансформированные виды электрической и механической энергии, доступные для применения в лечебной практике.
Способность физических факторов вызывать несколько физиологических реакций затрудняет их классификацию по лечебному действию. Вследствие этого физические факторы подразделяют по виду энергии и характеру воздействия на организм. Различают 9 групп физических факторов. К1 -й группе относится постоянный электрический ток низкого напряжения (электрофорез, электропунктура), ко 2-й — импульсные токи постоянного и переменного направления (электростимуляция, диадинамотерапия, импульсная электропунктура). К 3-й группе относятся электрические токи высокого напряжения и частоты (дарсонвализация общая и местная).

Мягкие контактные линзы (МКЛ) в настоящее время уже не только широко вошли в офтальмологическую практику, но даже проникли и за ее пределы - в сферу косметологии. Широкое использование МКЛ для коррекции аномалий рефракции, в лечебных и косметических целях позволило выявить и ряд серьезных проблем, связанных с систематическим их ношением. Одна из них обусловлена парадоксальным несоответствием между случаями развития у пользователей этих линз ССГ и в то же время иногда случающимися рекомендациями активно назначать МКЛ для лечения указанного заболевания. Более подробному рассмотрению этой проблемы и посвящен приводимый ниже материал.
Прежде всего, большой практический интерес представляют вопросы, относящиеся к особенностям функционального взаимодействия МКЛ и СП. Сейчас уже доказано, что контактная линза, помещенная за веки здорового человека, "внедряется" в структуру СП (рис. 24) и делит ее на две части - пре- и подлинзовую (Gufflon J., 1982). В результате истонченные липидный и муциновый слои СП становятся более уязвимыми для экзо- и эндогенных факторов воздействия. Одновременно МКЛ, подобно "инородному телу", усиливает раздражение рефлексогенных зон роговицы и конъюнктивы и таким образом увеличивает объем рефлекторной слезопродукции. В свою очередь, увеличение объема водянистой составляющей СП стимулирует повышение секреции липидов и муцина, без чего стабильность ее уменьшится. Однако этот компенсаторный процесс возможен только в том случае, если Функция продуцирующих их желез не будет нарушена. Если же она начинает страдать, то в первую очередь это сказывается на состоянии липидного слоя СП, который подвергается деструкции.

С возрастом зонулярный слой (пластинка) передней сумки нередко теряет прозрачность, отслаивается от кутикулярной пластинки (отслойка zonulae lamellae). Следует иметь в виду, что отпадающий зонулярный материал способен закупоривать дренажную область камерного угла и приводить к возникновению особой формы глаукомы.
Естественно, что на тех участках, где за счет двухслойности передней части сумки толщина ее наибольшая, все манипуляции, связанные с проколами и разрезами, более удобны. Во-первых, потому, что здесь легче выдержать запланированную линию разреза. Во-вторых, тут края разреза под операционным микроскопом всегда видны более четко, чем на соседних, более тонких, участках.
Следует помнить еще об одной особенности рассечения передней капсулы в рассматриваемой области. Известно, что волокна ресничного пояска очень эластичны. Поэтому периферическая часть рассеченной в этой области сумки, как правило, оттягивается к экватору и, следовательно, заходит под край радужки даже при медикаментозно расширенном до 6—7 мм зрачке. По аналогичной причине повреждение сумки в этом месте дает наибольшее зияние раны и минимальную склонность к ее «самогерметизации».

Опущение верхнего века возникает вследствие отсутствия или ослабления действия мышцы, поднимающей его.
Птоз может быть врожденным (недоразвитие мышцы), паралитическим, травматическим, после воспалительных процессов в орбите и веках (абсцесс и др.). По степени выраженности опущения верхнего века птоз разделяют на полный (область зрачка прикрыта полностью) и частичный. Помимо косметических недостатков, наблюдаемых даже при небольшом опущении верхнего века и побуждающих взрослых больных просить об оперативном вмешательстве для устранения птоза, более серьезное значение имеет опасность быстрого развития амблиопии и косоглазия при полном птозе в детском возрасте.
К выполнению операции против птоза имеются ограничения. Она не показана в случаях наличия нейропаралитического кератита и бинокулярной диплопии. Ее следует производить с большой осторожностью и, как правило, в расчете на частичный эффект при резком укорочении верхнего века (из-за проведенных ранее операций против птоза, закончившихся неудачей) и при имеющемся уже примыкании глазной щели, а также при отсутствии или ослаблении действия верхней прямой мышцы. Так, при полном двухстороннем паралитичском птозе, сочетающемся с полным параличом верхних прямых мышц на почве миастении, оперативное вмешательство может иметь целью лишь частичное поднятие века «для приоткрытия» зрачка (на одном или обоих глазах в зависимости от наличия или отсутствия диплопии).

Цефазолин активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бацилл. Не активен в отношении грамположительных кокков, кроме метициллин-резистентных штаммов S. pyogenes. Обычно вводится внутримышечно или внутривенно в дозе по 0,5 г через каждые 8 часов. Доза варьируется в зависимости от тяжести инфекционного процесса: от 1 до 4 г. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Больным с почечной недостаточностью дозы препарата уменьшают.
В эксперименте дозировка препарата, не вызывающая токсических изменений в структурах глаза при интравитреальном введении, составляла 2,25 мг. Некоторыми авторами отмечается быстрое повышение резистентности к этому препарату со стороны микрофлоры, вызывающей эндофтальмит.
Моксалактам — цефалоспорин третьего поколения с широким антибактериальным спектром. Эффективен в отношении стафилококков, стрептококков, клостридий, Bacterioid.es, а также в отношении многих грамотрицательных штаммов, включая Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceae. Действенен против 50% Seratia, Pseudomonas.
При системном применении вводят 2-6 г в сутки через 8 часов. Интра- витреальное введение 1,25 мг не вызывает токсических изменений сетчатки (Lees N. Н, 1982).
Цефтазидим — цефалоспорин третьего поколения, обладает повышенной активностью против грамотрицательной микрофлоры, включая Pseudomonas. 125 мг, введенные под конъюнктиву, обеспечивают высокую концентрацию препарата во влаге передней камеры (Clements D. В., Tailor V., 1987).
Цефотаксим — цефалоспорин третьего поколения, обеспечивает терапевтическую концентрацию против Enterobacteriaceae, Haemo-philus и Pseudomonas. Имеется сообшение об удачном случае излечения Pseudomonas-эндофтальмита с помощью интравитреальной инъекции це- фотаксима в дозе 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и внутривенного введения пиперациллина и гентамицина.

Оптическая установка и клиническая рефракция глаз. В настоящее время многие исследователи оспаривают основное положение о совпадении оптической установки (ОУ) глаз с полным расслаблением аккомодации.
У. X. Мусабейли и К. X. Адигезалова-Полчаева (1956), В. В. Волков и JI. Н. Колесникова (1973), А. И. Дашевский (1973), K?hl (1949) и другие считают необходимым изменить установившийся со времен Гельмгольца (1867) взгляд на покой аккомодации как на состояние полного расслабления цилиарной мышцы.
Авторы установили, что существует активная аккомодация не только для близкого расстояния, но и для дали. Является бесспорным антагонистический характер иннервации порций Мюллера и Брюкке в цилиарной мышце. Имеет значение и закон Геринга об одновременной и равной иннервации мышц обоих глаз (цит. по И. И. Меркулову, 1960).
Впервые реципрокный характер корковой иннервации мышц-антагонистов установил Н. Б. Введенский. А. И. Дашевский (1973) считает, что изменения антагонистических частей цилиарной мышцы также имеют реципрокный характер. То же можно сказать о сфинктере и дилататоре зрачка, наружных ад- и абдукторах глаз. Именно эта реципрокная зависимость внутри самой цилиарной мышцы и лежит в основе наших представлений об ОУ глаз.
ОУ глаз — это динамическое равновесие тонусов обеих частей аккомодационной мышцы. Обе части взаимосвязаны — при сокращении одной должна расслабляться другая.

Одна треть офтальмологических больных на западе — это дети, а во всем мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых, при этом многие из них страдают генетически обусловленными заболеваниями. Естественно, что изучение особенностей строения органа зрения у детей и лечение заболеваний глаз и зрительной системы в детском возрасте по праву становится самостоятельной специальностью. Во многих странах существует искусственное разделение детской офтальмологии и ее раздела, посвященного изучению косоглазия. Это исторически сложившееся, но абсолютно необоснованное разделение. Хотя стремление некоторых врачей проявлять интерес к определенным аспектам офтальмологии неизбежно, косоглазие, будучи наиболее распространенным заболеванием глаз для детского возраста и наблюдаясь у многих детей как с патологией органа зрения, так и при системных заболеваниях, потеряет актуальность без вникания в эту проблему именно детских офтальмологов.