Обнаружение повышенного ВГД при отсутствии характерных изменений в ГЗН и в состоянии поля зрения не позволяет поставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН зрительного нерва может возникать и при нормальном уровне ВГД. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия» или «преглаукома». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический диагноз и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.

При подозрении на глаукому целью диагностики является определения наличия либо отсутствия у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития глаукомной оптической нейропатии и последующей атрофии головки зрительного нерва (с экскавацией), сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 месяцев.

 

Основное исследование органа зрения для назначения средств коррекции — это исследование рефракции каждого глаза. Помимо этого, бывает необходимо исследовать остроту зрения, аккомодацию и некоторые функции бинокулярного зрения.

Методы исследования рефракции принято делить на объективные, которые не требуют участия пациента, и субъективные, основанные на исследовании зрения пациента и требующие его активного участия. За исключением подбора очков маленьким детям, обследование пациента всегда начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

К объективным методам исследования относятся скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; к субъективным — определение рефракции методом подбора корригирующих линз. К субъективным методам относятся также исследование астигматизма при помощи линз, исследование бинокулярного зрения и зрения на близком расстоянии, определение соответствия очков глазам пациента.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТРАСТНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Различение глазом окружающих предметов зависит не только от их размеров, но и от количества деталей на единицу площади и их контраста с фоном.

Для оценки этого свойства глаза служит исследование частотно-контрастной характеристики зрения. В его основе лежит предположение, что основным элементом зрительного восприятия является не точка и не линия, а решетка, состоящая из темных и светлых полос.

Воспринимаемая глазом картина разлагается на сумму таких решеток разной пространственной частоты и ориентации, сигналы о них передаются по специальным каналам в головной мозг, где из них восстанавливается видимая картина.

Частотно-контрастная характеристика (ЧКХ) представляет собой кривую зависимости контрастной чувствительности от пространственной частоты предъявляемой решетки. Для ее исследования используют специальные решетки заданной частоты и контрастности на экране монитора ЭВМ.

 

КОРРЕКЦИЯ АНИ30МЕТР0ПИИ

Разница рефракции двух глаз до 2,0 дптр встречается часто. Обычно в этих случаях соответствующая разница в силе линз дискомфорта не вызывает.

Начиная с разницы в 2,0 дптр, но чаще с 3,0— 4,0 дптр, появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов.

Жалобы выражены тем больше, чем старше пациент в момент назначения очков с разными стеклами и чем больше между ними разница.

Анизометропкя проявляется поразному при различных видах рефракции. При гиперметропии она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. Поэтому практически любая, коррекция переносится хорошо

При миопии акизометропия имеет разную природу. Выявление небольшой односторонней близорукости в дошкольном или школьном возрасте обычно означает неодновременное ее начало на двух глазах. В этих случаях не следует спешить с назначением очков до тех пор, пока близорукость не достигнет 2,0 дптр. Только с этой разницы рефракции возникает угроза бинокулярному зрению и следует назначать очки для дали.

 

Во многих странах мира оптометрия давно выделилась в самостоятельную и весьма престижную профессию, у обладателей которой есть свои объединения, издания, система профессионального и научного общения.

Тенденции в профессиональном статусе оптометристов лучше всего проследить на примере США, где эта служба имеет наиболее стойкие традиции.

Между офтальмологами и оптометристами этой службы все время происходит раздел сфер влияния, который принимает иногда довольно болезненные формы. Оптометристы, число которых примерно вдвое превосходит число офтальмологов и профессиональные услуги которых значительно дешевле, стараются расширить спектр оказываемой ими помощи. Помимо подбора средств коррекции, они занимаются первичной диагностикой глазных заболеваний, а многие из них — и их консервативным (лекарственным) лечением.

Это в первую очередь касается заболеваний переднего отдела глаз и глаукомы. Оптическая коррекция у детей в некоторых штатах входит в компетенцию оптометристов (там, где им разрешено применять атропин и другие циклоплегические средства).

Пламя свечи А и его изображение на сетчатке глаза В являются сопряженными фокусами. Пунктирные линии изображают ход лучей, как идущих в исследуемый глаз, так и возвращающихся из глаза обратно. Очевидно, что отраженные сетчаткой лучи наблюдатель мог бы воспринять только тогда, если бы его глаз В помещался в зоне лучей, между источником света и зрачком исследуемого глаза, по при этом неизбежно окапался бы прегражденным путь для лучей, идущих в исследуемый глаз от источника света, и поэтому зрачок, как и до освещения свечой, будет иметь черный цвет.
Закон сопряженных фокусов применим к глазу только тогда, когда он установлен к источнику света. Если же глаз не аккомодирует, то при эмметропической рефракции тучи, отраженные сетчаткой, по выходе из глаза будут иметь параллельное направление, при гинерметропическон рефракции направление лучен будет расходящееся, а при миопии - сходящееся, и они соберутся где-то перед глазом.

При исследовании этим способом представляется возможность непосредственного осмотра дна глаза, притом в прямом виде, т. с. так, как это есть: что находится вверху, мы и видим вверху и т. д.
Исследование это можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное, стекло, стеклом при этом служат преломляющие среды глаза — роговина и хрусталик. Но осмотр дна глаза производится в особых условиях, через маленькое отверстие зрачка, так же, как если бы мы хотели заглянуть сквозь замочную скважину в закрытую комнату, которая, как известно, станет доступной для нашего обозрения лишь тогда, когда мы совсем близко приставим свои глаза. Точно так же и при прямом офталмоскопировании мы должны приблизить офталмоскоп и смотрящий через его отверстие свой глаз возможно ближе к исследуемому глазу.
Удастся ли теперь ясно видеть детали глазного дна или нет — будет зависеть от того, какие оптические условия представляют исследуемый и исследующий глаз.

Некоторые патологические изменения на дне глаза сопровождаются появлением разницы в уровне дна: экскавация сосочка зрительного нерва, застойный сосок, внутриглазные опухоли, отслойка сетчатки и т. д.
Для определения неровностей на дне глаза можно пользоваться офталмоскопией как в прямом, так и в обратном виде.
Принцип определения разницы в уровне дна глаза с помощью офталмоскопии в прямом виде заключается в следующем: если глаз имеет, например, эмметропическую рефракцию, то на дне экскавации, помещающейся несколько кзади, рефракция будет миопическая; наоборот, при застойном соске рефракция на вершине бугра — гиперметропическая, так как это место расположено ближе к хрусталику, чем окружающая сетчатка.

Прежде, чем коснуться практической стороны офтальмоскопического исследования, мы считаем необходимым хотя бы вкратце остановиться на самом инструменте — офталмоскопе, а указать на те требования, которым должен удовлетворять хороший офталмоскоп.
После того, как Гельмгольтц предложил свое глазное зеркало, которое и настоящее время имеет, главным образом, историческое значение, так как дает очень слабое освещение глазного дна, мысль офталмологов и оптиков начала неустанно работать над усовершенствованием этого прибора.
Уже в 1852 г. Рюте предложил, вместо стеклянных пластинок, пользоваться в качестве инструмента для офталмоскопирования вогнутым зеркалом с отверстием посредине.

Комната, в которой производится офталмоскопирование, должна быть, как правило, совершенно затемнена, но необходимость большего или меньшего затемнения находится в прямой зависимости от опыта исследователя; владеющий в совершенстве офталмосколией, может успешно производить исследование и при частичном затемнении комнаты, в то время как малоопытному исследователю при этом мешает получающееся па роговице отражение освещенных предметов.
Источником света может служить любая лампа, но предпочтительнее всего электрическая лампочка с матовой стеклянной колбой. При отсутствии указанной лампочки ее с успехом может заменить и обычная лампочка с прозрачной колбой, а получающееся от такой лампочки па дне глаза изображение раскаленных нитей легко устранимо путем некоторого приближения или удаления офталмоскопа от глаза исследуемого.

Этот метод относится к объективным способам определения рефракции, так как исследование производится независимо от показаний исследуемого.
Для того, чтобы усвоить принцип определения рефракции с помощью офталмоскопии в прямом виде, необходимо прежде всего вспомнить, какое влияние имеет рефракция как исследуемого, так и исследующего глаза на отчетливость изображения глазного дна при данном методе офталмоскопии.
Для отчетливого изображения глазного дна необходимо определенное соотношение между рефракциями исследуемого и исследующего глаза. Так, в частности, глазное дно ясно видно с том случае, если оба глаза исследуемый и исследующий, имеют эмметропическую рефракцию. Это объясняется тем, что лучи, исходящие из исследуемого глаза, в данном случае будут иметь параллельное направление, и при попадании, эмметропический глаз наблюдателя они соединятся па сто сетчатке.

Методика исследования сред глаза в прямом виде основала на том же принципе, что и офталмоскопия в прямом виде.
При исследовании глазного дна, а также сред глаза в прямом виде, оптическая система глаза (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело) играет роль лупы, дающей возможность получить прямое, увеличенное, мнимое изображение наблюдаемого объекта.
Известно, что при данном методе исследования, глазное дно можно увидеть при условии, если исходящие из наблюдаемого глаза лучи попадут в глаз наблюдателя и после соответствующего преломления соберутся па ею сетчатке. Такое же условие необходимо и для того, чтобы увидеть какой-либо объект, находящийся в том или ином отделе сред глаза: нужно, чтобы отраженные от наблюдаемого объекта лучи попали в глаз наблюдателя и после преломления соединились в фокусе, совпадающем с сетчаткой.