Одной из особенностей врожденных катаракт является полиморфизм клинических проявлений. В соответствии с классификацией А.В.Хватовой (1982) различают полные и частичные формы врожденного помутнения хрусталика. Полные формы катаракт вызывают высокую степень депривации предметного зрения, снижение остроты зрения до светоощущения и при несвоевременном хирургическом вмешательстве приводят к развитию обскурационной амблиопии высокой степени. Поэтому при этих формах помутнения хрусталика показаны ранние операции — в возрасте 2 5 мес. При частичных помутнениях хрусталика отмечается депривация от слабой до высокой степе - ни выраженности, острота зрения колеблется от 0,005 до 0,3 и у части детей сохраняется бинокулярное зрение. В связи с этим не может быть единого подхода к срокам операции. С целью определения оптимальных сроков хирургического вмешательства и прогноза заболевания нами разработана классификация частичных помутнении хрусталика на основе оценки степени интенсивности и диаметра помутнения хрусталика, остаточной остроты зрения и состояния зрительного анализатора.

Полученные данные указывают на то, что одним из ведущих факторов, влияющих на формирование зрительной перцептивной системы ребенка в раннем онтогенезе, является степень депривации. Это свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к срокам хирургического вмешательства при врожденных катарактах с разной интенсивностью помутнения хрусталика (см. табл. 3.3).

Известно, что первый год жизни ребенка является наиболее динамичным в плане как формирования так называемого нормального зрения, так и влияния на этот процесс различных патологических состояний. Исследование остроты центрального зрения у детей первых лет жизни представляет определенные трудности. Как правило, с этой целью применяют методики зрительных вызванных потенциалов и/или преимущественного взора. В последнем случае критерием различения тест-объекта (в частности, решетки с чередованием белых и черных полос разной толщины) служит моторный ответ, т.е. поворот глаза в сторону тест-объекта. Исследования, проведенные с помощью указанной методики, показали, что у новорожденных острота зрения постепенно повышается. достигая приблизительно 0,2 к концу первого года жизни и 1,0 к 3 годам.

При выборе конкретного способа коррекции афакии у детей раннего возраста необходимо учитывать ряд обстоятельств.

Корригирующее средство должно обеспечивать возможность точной коррекции аметропии и моделирования рефракции. Последнее обстоятельство приобретает особую значимость в аспекте возможных плеоптических мероприятий, проведение которых в ряде случаев требует достижения не обязательно эмметропической, а, например, слабомиопической рефракции. В этом плане следует отметить существенные недостатки хирургических методов, так как клинический опыт показывает, что даже у взрослых пациентов (когда имеется возможность детального измерения ПЗО и рефракции роговицы) расчетная величина клинической рефракции не всегда совпадает с реальной.

Основной причиной формирования помутнений задней капсулы являются миграция гиперпластических эпителиальных клеток и фиброз, интенсивность которого зависит от степени воспалительной реакции тканей глаза. Вторичное закрытие области заднего капсулорексиса новообразованной тканью (фиброзная трансформация) также обычно является результатом воспаления и выявляется преимущественно у тех больных, у которых имеются факторы риска развития воспаления: увеит, сахарный диабет.

Многие авторы, особенно зарубежные, приводят данные не о частоте вторичных катаракт или помутнений задней капсулы как таковых, а о потребности в лазерной капсулотомии (need for laser capsulotomy). Эта потребность служит доказательством значительного помутнения задней капсулы, косвенным показателем анатомической эффективности оперативного лечения катаракт и составляет, по данным литературы, от 11,5 до 53 %, после экстракции врожденных, травматических и осложненных катаракт у детей в возрасте от 1 года до 13 лет - 29 %.

До недавнего времени удаление вторичных катаракт у детей, как и у взрослых, осуществлялось только традиционным хирургическим путем. Недостаточность традиционных инструментальных хирургических методов связана с ограниченными возможностями режущего лезвия, которое является по существу техническим барьером на пути прогресса глазной хирургии. Как отмечают большинство хирургов, инструментальный метод оперативного лечения вторичных катаракт, несмотря на техническую простоту и высокую эффективность, имеет все недостатки инвазивного вмешательства: проникающая травма глазного яблока, опасность инфицирования глаза, развитие астигматизма, частые воспалительные осложнения, выраженный послеоперационный реактивный синдром с отеком роговины, частое повреждение передней гиалоидной мембраны стекловидного тела с образованием грыжи, причем с осложнениями со стороны заднего сегмента глаза (макулярный отек, отслойка сетчатки), ограничения по соматическому статусу пациенто. Наличие в оперируемом глазу ИОЛ создает дополнительные трудности: возникает риск децентрации и дислокации ИОЛ.

Обычно рекомендуют лазерную дисцизию вторичных катаракт производитъ через 6—18 мес после экстракции катаракты.

При неосложненном послеоперационном периоде после экстракции катаракты рекомендуют лазерную дисцизию вторичной катаракты выполнять через 3 мес при афакии и не ранее чем через 6 мес при артифакии, а при остаточной воспалительной реакции — позже. Такие сроки обоснованы результатами флюоресцентно-ангиографических исследований, свидетельствующими о нормализации микроциркуляторных нарушений в радужке после экстракции катаракты. Более ранние лазерные операции могут способствовать срыву компенсаторных саморегулирующихся реакций, развивающихся в ответ на операцию.

В ИАГ-лазерах использован кристалл иттрий-алюминиевого граната, активированного неодимом. Это так называемый холодный короткоимпульсный лазер, генерирующий очень короткие, но очень сильные гигантские световые импульсы. Электромагнитное поле импульса обусловливает ионизацию среды в фокусе лазерного луча, что рождает плазму (газовая смесь атомов, ионов, электронов, фотонов), наблюдается вспышка, короткая, как молния (оптический пробой). Плазма расширяется с большой скоростью в направлении источника излучения, образуя кавитационный пузырек, который взрывается, ударной волной разрываются ткани, слышен щелчок. В фокальной плоскости происходит локальная точная деструкция интраокулярных тканей практически без термического повреждающего действия на окружающие ткани.

Электроретинография — метод регистрации ЭРГ, которая представляет собой графическое выражение суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки (рис. 1.1):

негативная а-волна — фоторецепторов и позитивная Ь-волна — гипер- и деполяризующихся биполяров и клеток Мюллера. ЭРГ возникает при воздействии на сетчатку световых стимулов различного размера, формы, цвета, интенсивности, длительности и частоты в условиях световой и темповой адаптации.

Каждый из компонентов ЭРГ генерируется различными структурами сетчатки (см. рис. 1.1). Ранний рецепторный потенциал (РРП) — две волночки (латентность 1,5 мс) на ЭРГ, возникающие сразу после светового стимула высокой интенсивности в условиях темновой адаптации. РРП возникает в процессе обесцвечивания фотопигмента на уровне наружных сегментов фоторецепторов.

Различные типы ЭРГ отражают все многообразие структуры сетчатки, а анализ ее компонентов, генерация которых связана с активностью клеточных элементов, является диагностическим инструментом, позволяющим количественно оценить степень нарушений, локализацию, глубину и распространенность патологических процессом.