Метод определения рефракции при помощи скиаскопии предложен в 1873 г. Кинье (Cuignct). Данный способ, благодаря своей доступности, точности и полной объективности, получил настолько широкое распространение, что в настоящее время скиаскопия является основным методом определения рефракции.
Основывается скиаскопия на следующем оптическом явлении: если зрачок осветить с помощью глазного зеркала так, как это делается при офталмоскопическом просвечивании сред, то он будет казаться равномерно красным; если же исследующий, продолжая наблюдение, начнет слегка вращать зеркало вокруг осп справа налево н наоборот, то яркость освещения зрачка будет меняться, как бы под влиянием пробегающей по дну глаза тени.

Этот метод относится к объективным способам определения рефракции, так как исследование производится независимо от показаний исследуемого.
Для того, чтобы усвоить принцип определения рефракции с помощью офталмоскопии в прямом виде, необходимо прежде всего вспомнить, какое влияние имеет рефракция как исследуемого, так и исследующего глаза на отчетливость изображения глазного дна при данном методе офталмоскопии.
Для отчетливого изображения глазного дна необходимо определенное соотношение между рефракциями исследуемого и исследующего глаза. Так, в частности, глазное дно ясно видно с том случае, если оба глаза исследуемый и исследующий, имеют эмметропическую рефракцию. Это объясняется тем, что лучи, исходящие из исследуемого глаза, в данном случае будут иметь параллельное направление, и при попадании, эмметропический глаз наблюдателя они соединятся па сто сетчатке.

Комната, в которой производится офталмоскопирование, должна быть, как правило, совершенно затемнена, но необходимость большего или меньшего затемнения находится в прямой зависимости от опыта исследователя; владеющий в совершенстве офталмосколией, может успешно производить исследование и при частичном затемнении комнаты, в то время как малоопытному исследователю при этом мешает получающееся па роговице отражение освещенных предметов.
Источником света может служить любая лампа, но предпочтительнее всего электрическая лампочка с матовой стеклянной колбой. При отсутствии указанной лампочки ее с успехом может заменить и обычная лампочка с прозрачной колбой, а получающееся от такой лампочки па дне глаза изображение раскаленных нитей легко устранимо путем некоторого приближения или удаления офталмоскопа от глаза исследуемого.

Прежде, чем коснуться практической стороны офтальмоскопического исследования, мы считаем необходимым хотя бы вкратце остановиться на самом инструменте — офталмоскопе, а указать на те требования, которым должен удовлетворять хороший офталмоскоп.
После того, как Гельмгольтц предложил свое глазное зеркало, которое и настоящее время имеет, главным образом, историческое значение, так как дает очень слабое освещение глазного дна, мысль офталмологов и оптиков начала неустанно работать над усовершенствованием этого прибора.
Уже в 1852 г. Рюте предложил, вместо стеклянных пластинок, пользоваться в качестве инструмента для офталмоскопирования вогнутым зеркалом с отверстием посредине.

Некоторые патологические изменения на дне глаза сопровождаются появлением разницы в уровне дна: экскавация сосочка зрительного нерва, застойный сосок, внутриглазные опухоли, отслойка сетчатки и т. д.
Для определения неровностей на дне глаза можно пользоваться офталмоскопией как в прямом, так и в обратном виде.
Принцип определения разницы в уровне дна глаза с помощью офталмоскопии в прямом виде заключается в следующем: если глаз имеет, например, эмметропическую рефракцию, то на дне экскавации, помещающейся несколько кзади, рефракция будет миопическая; наоборот, при застойном соске рефракция на вершине бугра — гиперметропическая, так как это место расположено ближе к хрусталику, чем окружающая сетчатка.

При исследовании этим способом представляется возможность непосредственного осмотра дна глаза, притом в прямом виде, т. с. так, как это есть: что находится вверху, мы и видим вверху и т. д.
Исследование это можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное, стекло, стеклом при этом служат преломляющие среды глаза — роговина и хрусталик. Но осмотр дна глаза производится в особых условиях, через маленькое отверстие зрачка, так же, как если бы мы хотели заглянуть сквозь замочную скважину в закрытую комнату, которая, как известно, станет доступной для нашего обозрения лишь тогда, когда мы совсем близко приставим свои глаза. Точно так же и при прямом офталмоскопировании мы должны приблизить офталмоскоп и смотрящий через его отверстие свой глаз возможно ближе к исследуемому глазу.
Удастся ли теперь ясно видеть детали глазного дна или нет — будет зависеть от того, какие оптические условия представляют исследуемый и исследующий глаз.

Пламя свечи А и его изображение на сетчатке глаза В являются сопряженными фокусами. Пунктирные линии изображают ход лучей, как идущих в исследуемый глаз, так и возвращающихся из глаза обратно. Очевидно, что отраженные сетчаткой лучи наблюдатель мог бы воспринять только тогда, если бы его глаз В помещался в зоне лучей, между источником света и зрачком исследуемого глаза, по при этом неизбежно окапался бы прегражденным путь для лучей, идущих в исследуемый глаз от источника света, и поэтому зрачок, как и до освещения свечой, будет иметь черный цвет.
Закон сопряженных фокусов применим к глазу только тогда, когда он установлен к источнику света. Если же глаз не аккомодирует, то при эмметропической рефракции тучи, отраженные сетчаткой, по выходе из глаза будут иметь параллельное направление, при гинерметропическон рефракции направление лучен будет расходящееся, а при миопии - сходящееся, и они соберутся где-то перед глазом.

 

Во многих странах мира оптометрия давно выделилась в самостоятельную и весьма престижную профессию, у обладателей которой есть свои объединения, издания, система профессионального и научного общения.

Тенденции в профессиональном статусе оптометристов лучше всего проследить на примере США, где эта служба имеет наиболее стойкие традиции.

Между офтальмологами и оптометристами этой службы все время происходит раздел сфер влияния, который принимает иногда довольно болезненные формы. Оптометристы, число которых примерно вдвое превосходит число офтальмологов и профессиональные услуги которых значительно дешевле, стараются расширить спектр оказываемой ими помощи. Помимо подбора средств коррекции, они занимаются первичной диагностикой глазных заболеваний, а многие из них — и их консервативным (лекарственным) лечением.

Это в первую очередь касается заболеваний переднего отдела глаз и глаукомы. Оптическая коррекция у детей в некоторых штатах входит в компетенцию оптометристов (там, где им разрешено применять атропин и другие циклоплегические средства).

 

Задача оптометриста состоит в оптической коррекции сниженного зрения и своевременном направлении больных, нуждающихся в лечении, к врачу-офтальмологу.

Лица, пользующиеся очками, должны постоянно наблюдаться у офтальмолога или оптометриста со следующей периодичностью (не реже):

При осмотрах следует обращать внимание на остроту зрения с полной его коррекцией, любые изменения рефракции, а также на субъективные ощущения пациента, правильность пользования назначенными ему очками или контактными линзами и соблюдение режима зрительной работы. Целью такого наблюдения является уточнение коррекции, а также выявление глазных заболеваний, требующих профилактики и лечения.

 

Контактные линзы — один из наиболее эффективных видов оптической помощи. Они позволяют восстановить трудоспособность при некоторых патологических состояниях глаза, когда обычные очки недостаточно эффективны. В последние годы контактная коррекция зрения получила значительное развитие. Подбором и изготовлением контактных линз в нашей стране занимаются специальные лаборатории и кабинеты, но каждый врач-офтальмолог и оптометрист должен иметь достаточно полное представление об этом виде коррекции зрения.

Руководит всей службой контактной коррекции Всероссийский центр контактной коррекции зрения при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

 

КОРРЕКЦИЯ АНИ30МЕТР0ПИИ

Разница рефракции двух глаз до 2,0 дптр встречается часто. Обычно в этих случаях соответствующая разница в силе линз дискомфорта не вызывает.

Начиная с разницы в 2,0 дптр, но чаще с 3,0— 4,0 дптр, появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов.

Жалобы выражены тем больше, чем старше пациент в момент назначения очков с разными стеклами и чем больше между ними разница.

Анизометропкя проявляется поразному при различных видах рефракции. При гиперметропии она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. Поэтому практически любая, коррекция переносится хорошо

При миопии акизометропия имеет разную природу. Выявление небольшой односторонней близорукости в дошкольном или школьном возрасте обычно означает неодновременное ее начало на двух глазах. В этих случаях не следует спешить с назначением очков до тех пор, пока близорукость не достигнет 2,0 дптр. Только с этой разницы рефракции возникает угроза бинокулярному зрению и следует назначать очки для дали.

 

В предыдущей главе был рассмотрен общий порядок обследования пациента для назначения очков. Однако коррекция дефектов зрения имеет свои особенности, которые вытекают из природы этих дефектов, их развития и клинических проявлений.

Следует отметить, что показания к оптической коррекции во многом зависят от культурных традиций, экономических условий и развития самих корригирующих средств. Они могут заметно различаться в разных странах. Поскольку у каждого индивида можно обнаружить ту или иную величину сферической аметропии, астигматизма, гетерофории и анизейконии, очки можно назначить любому пациенту, обратившемуся к врачу или оптометристу.

Однако большинство из перечисленных оптических дефектов не вызывают нарушений зрения, являются компенсированными.

Целесообразно корригировать те дефекты, которые являются декомпенсированными, т. е. нарушают функции зрения, или вызывают субъективные неприятные ощущения, или могут отрицательно повлиять на развитие органа зрения.

В разном возрасте эти дефекты будут различны.

Именно такое представление о компенсации — декомпенсации (адаптации — дезадаптации) оптических дефектов легло в основу предлагаемых рекомендаций. Признаки декомпенсации (дезадаптации) дефектов зрения в сводной таблице 12 приведены в качестве показаний к их оптической коррекции.